Domuz gribi, Orthomyxoviridae ailesinden, herhangi bir virüs tarafından oluşmuştur. Domuzlarda oluşan virüse çok benzediği için adına Domuz Gribi denmektedir. Hastalık tıp alanında İngilizce swine influenza virus kelimelerinin baş harflerinin bir araya getirilmesiyle kısaca SIV olarak adlandırılır. Bilinen tüm SIV tipleri ya Influenzavirus A (çoğunlukla) ya da Influenzavirus C (ender) tipindedir.1 Aşısı bulunmaktadır.2 2009 salgınına neden olan virüs, influenza A virüsünün alt türlerinden biri olan H1N1'dir.
Kümes hayvanları ve domuzlar ile yakın temasta çalışan kişiler, özellikle korumasız bir şekilde temasta bulunanlar, eğer hayvan insana bulaşabilen bir virüs taşıyorsa enfeksiyon kapma riski altındadır. Buna karşılık, hastalıklı bir hayvanın eti uygun bir şekilde pişirildiği zaman herhangi bir risk arz etmemektedir. SIV, insandan insana bulaşabilecek şekilde yapısını değiştirebilmektedir. 2009 yılındaki domuz gribi vakalarının bu tip bir virüs tarafından oluştuğu belirtilmektedir.3
Bu tür bir salgın şeklinde bilinen ilk grip salgını, "İspanyol gribi" olarak da adlandırılan 1918 salgınında, yaklaşık iki yıl içerisinde 500 milyon kişi hastalığa yakalandı ve 50 ila 100 milyon kişi hayatını kaybetti. Bu salgına yol açan grip virüs H1N1 virüsünün atasıydı.45 1976 salgınında 1 kişi hastalıktan 25 kişi virüs aşısına bağlı oluşan yan etkilerden hayatını kaybetti. Bu nedenle 1976 salgını, "domuz gribi fiyaskosu" olarak da bilinir. 1988 salgınında sadece hamile bir kadın ve doğmamış bebeği hayatını kaybetti. 2009 yılında Meksika'da başlayıp dünyaya yayılan virüs,191 ülkede yaklaşık 800,000 kişide görüldü, 8238 kişi H1N1 virüsü nedeniyle yaşamını yitirdi. 6
Hastalığın insandaki belirtileri grip ve grip benzeri hastalıkların semptomları ile aynıdır. Belirtiler; ateş, öksürük, boğaz ağrısı, vücut ağrısı, baş ağrısı, üşüme hissi ve yorgunluktur. Normalden daha fazla sayıda hasta ishal ve kusma şikayeti bildirmiştir.7
Bu epidemide ateşsiz, daha atipik seyreden vakalar da görülmektedir. Örneğin, bir aileden birisinde tipik grip semptomları olmasına rağmen ailenin başka üyelerinde hafif bir burun akıntısı, gözlerde batma şikayeti, boğaz ağrısı olabilmekte ve hiç ateşi olmayanlara rastlanmaktadır. İki hastadan biri hafif seyretmektedir, ancak doktora “ben hastayım” diye gelenlerin önemli bir kısmında ateş vardır; hastaneye yatırılanlarda bu oran %90-95'e ulaşmaktadır. Yani daha ciddi vakaların hemen hepsi ateşlidir.
Bu belirtiler sadece domuz gribine özgü olmadığı için tanı konulması için hastanın yakın geçmişi, domuz gribi olan kişilerle temas edebileceği bölgelerde bulunup bulunmadığı ya da domuzların ve kümes hayvanlarının bulunduğu ortamlarda bulunup bulunmadığı sorgulanarak ayırıcı tanı yönteminin uygulanması gerekmektedir.
Domuzlarda domuz gribi enfeksiyonu ateş, uyuşukluk, hapşırma, öksürme, nefes darlığı ve iştah azalmasına neden olur.8 Bazı durumlarda enfeksiyon düşüğe neden olabilir. Ölüm oranı genellikle düşük olsa da (yaklaşık %1-4),9 virüs kilo kaybı ve az büyümeye neden olabilir ve bu ise çiftçilerde ekonomik kayba neden olabilir.10 Enfekte domuzlar Üç ila dört haftalık bir sürede vücut ağırlıklarının 12 kiloya kadarını kaybedebilirler.11 Domuzların hem kuş hem de memeli influenza virüslerinin bağlanabildiği alıcıları (reseptörleri) vardır; bu, virüsün evrimleşip farklı biçimlere dönüşebilmesine yol açar.12 İnfluenza A, domuzları enfekte etmekten sorumludur ve ilk olarak 1918 yazında tanımlanmıştır.13 Domuzlar genellikle, daha sonra insanlar gibi diğer memelilere geçen hastalık türlerini değiştirmeye ve geliştirmeye yardımcı olan "karıştırma kapları" olarak görülmüştür.14
Domuz gribi virüsünün domuzlardan insanlara doğrudan bulaşması bazen mümkündür (zoonotik domuz gribi). 1958'de tıp literatüründe toplam altı ölümle sonuçlanan ilk rapordan bu yana toplam 50 vakanın olduğu bilinmektedir.15 Bu altı kişiden biri hamileydi, biri lösemi, birinin Hodgkin lenfoması vardı ve ikisinin de önceden sağlıklı olduğu biliniyordu. Bunlardan birinin nerede olduğu bilinmiyordu.16 Görünürde düşük olan bu enfeksiyon sayılarına rağmen, çoğu vaka sadece çok hafif bir hastalığa neden olduğundan ve muhtemelen hiçbir zaman rapor edilmeyecek veya teşhis edilmeyeceğinden, gerçek enfeksiyon oranı daha yüksek olabilir.17
Amerika Birleşik Devletleri'ne Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri'ne (CDC) göre, insanlarda 2009 "domuz gribi" H1N1 virüsünün genel semptomları grip ve grip benzeri hastalıkla benzerdir. Belirtiler arasında ateş, öksürük, boğaz ağrısı, gözlerde sulanma, vücut ağrıları, nefes darlığı, baş ağrısı, kilo kaybı, titreme, hapşırma, burun akıntısı, öksürük, baş dönmesi, karın ağrısı, iştahsızlık ve yorgunluk bulunur. 2009 salgını, ishal ve kusma bildiren hastaların yüzdesinin arttığını gösterdi. 2009 H1N1 virüsü, domuzlardan insanlara değil, insandan insana havadaki damlacıklar yoluyla bulaştığı için zoonotik domuz gribi değildir.
Bu belirtiler domuz gribine özgü olmadığı için, "olası" bir domuz gribi ayırıcı tanı yalnızca semptomları değil aynı zamanda kişinin yakın zamanda ve geçmişteki tıbbi geçmişine bağlı olarak yüksek bir domuz gribi olasılığını da gerektirir. Örneğin, 2009 Amerika Birleşik Devletleri'nde domuz gribi salgınınıda, CDC doktorlara "akut ateşli solunum yolu hastalığı olan ve doğrulanmış domuz gribi olan veya hastalık başlangıcından önceki yedi gün içinde domuz gribi vakası bildiren beş ABD eyaletinden birinde veya Meksika'da bulunan kişiler temas halinde olan hastaların ayırıcı tanısında domuz gribi enfeksiyonunu göz önünde bulundurmalarını tavsiye etti."18 "Doğrulanmış" domuz gribi teşhisi için solunum yolu örneğinin (basit bir burun ve boğaz sürüntüsü) laboratuvarda test edilmesi gerekir.19
En yaygın ölüm nedeni solunum yetmezliği'dir. Diğer ölüm nedenleri pnömoni (sepsis'e yol açar),20 yüksek ateş (nörolojik sorunlara yol açar), dehidratasyon (aşırı kusma ve ishal), elektrolit dengesizliği ve böbrek yetmezliği'dir.21 Ölümler küçük çocuklarda ve yaşlılarda daha olasıdır.
Domuzlarda grip çok yaygındır, ABD'de üretilen domuzların yaklaşık yarısı virüse maruz kalmıştır. Virüse karşı antikorlara diğer ülkelerdeki domuzlarda da sıkça rastlanır.
En önemli bulaşma yolu hastalıklı ve hastalıksız domuzların doğrudan temasıdır. Bu yakın temaslar özellikle hayvanların taşınması sırasında sıkça gerçekleşir. Entansif tarım da, domuzların birbirine çok yakın ortamlarda yetiştirilmesinden dolayı bulaşma riskini artırabilir. Virüsün doğrudan bulaşması muhtemelen domuzların burunlarını birbirlerine değdirmeleriyle ya da kurumuş mukus üzerinden olur. Hapşırma ve öksürme yüzünden hava yoluyla bulaşma da mümkündür. Virüs genellikle bir sürü içinde hızlıca yayılır ve birkaç gün içerisinde tüm domuzlara bulaşır. Yaban domuzu gibi vahşi hayvanlar da virüsü bulaştırabilir ve bu hastalığın çiftlikler arasında yayılmasına sebep olabilir.
Domuzların çevresinde çalışan, özellikle yakın temasa giren kişiler bu hayvanlarda yaygın olarak görülen bu virüsü kapma riski altındadır. Bu insanlar, zoonoz ve virüsün şekil değiştirmesinin birlikte oluşabileceği bir ortam teşkil ederler. Dolayısıyla bu insanların aşılanması ve yeni virüs nesillerinin tespit edilmesi için izlenmesi halk sağlığı açısından önemlidir. Çiftliklerdeki çalışanlar kadar olmasa da veterinerler ve et işleme tesislerinde çalışanlar da virüse yakalanma riski altındadır.
Risk grubu, yani hastaneye yatış ve ölüm riski yüksek olanlar, hem yurt dışında hem Türkiye'de aynı. Bunlar, 5 yaş altı, özellikle de 2 yaş altı çocuklar, gebeler, her yaş grubundan kronik hastalığı olanlar, yani astım, KOAH, kalp hastalığı, diyabeti olanlar, bağışıklığı baskılanmış olanlar, REYE sendromu nedeniyle 19 yaş altı aspirin tedavisi alanlardır. En yüksek riski olanlar gebelerdir. Hastaneye yatışların ise çok önemli bir kısmını pnömoniler oluşturmaktadır.
Domuz gribi salgınından bu kadar korkulmasının nedenlerinden biri, hastalık genelde kötü seyretmiyor olsa da, ölen hastaların bir kısmının genç erişkinler ve okul çağı çocukları olmasıdır. Bunlardan %30'unda altta yatan bir hastalık da bulunmamaktadır. Ayrıca yoğun bakıma ihtiyaç duyan ve uzun süre kalan bu tür hastalar, yoğun bakım yatak sayısında da çok ciddi bir yetersizliğe de yol açmaktadır.
Domuz gribinin önlenmesinin üç bileşeni vardır: domuzlarda önleme, insanlara bulaşmanın önlenmesi ve insanlar arasında yayılmasının önlenmesi. Doğru el yıkama teknikleri virüsün yayılmasını önleyebilir. Gözlere, buruna veya ağza dokunmaktan kaçının. Soğuk algınlığı veya grip belirtileri gösteren kişilerden uzak durun ve belirtiler gösterirken başkalarıyla temastan kaçının.
Domuzlar arasında influenza yayılmasını önleme yöntemleri tesis yönetimi, sürü yönetimi ve aşılamayı içerir. Domuz gribine bağlı hastalık ve ölümlerin çoğu, diğer patojenler tarafından ikincil enfeksiyonu içerdiğinden aşılamaya dayalı kontrol stratejileri yetersiz olabilir.
Virüsün evrimi geleneksel aşılara karşı tutarsız tepkilerle sonuçlandığından domuz gribinin aşılama yoluyla kontrolü son yıllarda daha zorlaştı. Standart ticari domuz gribi aşıları, virüs suşları önemli çapraz korumaya sahip olacak kadar eşleştiğinde enfeksiyonu kontrol etmede etkilidir ve izole edilen spesifik virüslerden yapılan özel (otojen) aşılar oluşturulup daha zor durumlarda kullanılır.2223
Domuz çiftliklerinde SIV kontrolü ve önlenmesi için mevcut aşılama stratejileri, tipik olarak Amerika Birleşik Devletleri'nde ticari olarak temin edilebilen birkaç bivalan SIV aşısından birinin kullanımını içerir. İncelenen 97 H3N2 izolatından sadece 41'i antiserum ile üç ticari SIV aşısı arasında güçlü serolojik çapraz reaksiyonlara sahipti. İnfluenza aşılarının koruyucu özelliği, öncelikle aşı virüsü ile salgın virüs arasındaki eşleşmenin yakınlığına bağlı olduğundan, reaktif olmayan H3N2 SIV varyantlarının varlığı, mevcut ticari aşıların domuzları H3N2 virüslerinin çoğuyla enfeksiyondan etkili bir şekilde koruyamayacağını düşündürmektedir.2425 Amerika Birleşik Devletleri Tarım Bakanlığı araştırmacıları, domuz aşısının domuzların hastalanmasını engellerken, enfeksiyonu veya virüsün yayılmasını engellemediğini söylemektedir.26
Tesis yönetimi, ortamdaki virüsleri kontrol etmek için dezenfektanların ve ortam sıcaklığının kullanılmasını içerir. Soğuk (ancak donma noktasının üzerinde) koşullar dışında canlı hücrelerin dışında iki haftadan fazla hayatta kalmaları olası değildir ve dezenfektanlar tarafından kolayca etkisiz hale getirilirler.27 Sürü yönetimi, virüse maruz kalmamış sürülere influenza taşıyan domuzların dahil edilmemesini içerir. Virüs, sağlıklı taşıyıcı domuzlarda üç aya kadar hayatta kalır ve salgınlar arasında onlardan kurtulabilir. SIV'nin daha önce enfekte olmamış sürülere ve ülkelere girmesinden genellikle taşıyıcı domuzlar sorumludur bu nedenle yeni hayvanlar karantina'da olmalıdır.28Bir salgından sonra, maruz kalan domuzlarda bağışıklık azaldıkça, aynı suşun yeni salgınları meydana gelebilir.29
Domuzdan insana bulaşmanın önlenmesi
Domuz, influenzanın hem kuş hem de insan gribi suşları tarafından enfekte olabilir ve bu nedenle yeni grip suşları oluşturan antijenik kayma'ların meydana gelebileceği konaklardır.
Domuzlardan insanlara bulaşmanın esas olarak çiftçilerin canlı domuzlarla yakın temas halinde olduğu domuz çiftliklerinde meydana geldiğine inanılmaktadır. Domuz gribi türleri genellikle insanları enfekte edemese de bazen olabilir bu nedenle çiftçiler ve veterinerler, enfekte hayvanlarla uğraşırken yüz maske kullanmaya teşvik edilir. Domuzlarda enfeksiyonlarını önlemek için aşıların kullanılması, domuzdan insana bulaşmayı sınırlamanın önemli bir yöntemidir. Domuzdan insana bulaşmaya katkıda bulunabilecek risk faktörleri arasında sigara içmek ve özellikle hasta hayvanlarla çalışırken eldiven takmamak yer alır, bu nedenle daha sonra elden göze, elden buruna veya elden ağza bulaşma olasılığını artırır.30
İnsandan insana bulaşmanın önlenmesi
İnfluenza, enfekte kişiler öksürdüğünde veya hapşırdığında insanlar arasında yayılır, daha sonra diğer insanlar virüsü soluduğunda veya üzerinde virüs bulunan bir şeye dokunduktan sonra kendi yüzlerine dokunur.31 "Gözlerinize, burnunuza veya ağzınıza dokunmaktan kaçının. Mikroplar bu şekilde yayılır."32 Domuz gribi, virüs gıda yoluyla bulaşmadığı için domuz ürünleri ile bulaşmaz.33 İnsanlarda domuz gribi en çok hastalığın ilk beş gününde bulaşıcıdır, ancak bazı insanlar, çoğunlukla çocuklar, on güne kadar bulaşıcı kalabilir. İlk beş gün içinde alınan numunenin analize gönderilmesiyle tanı konulabilir.34 Virüsün insanlar arasında yayılmasını önlemeye yönelik öneriler arasında, toplum içine çıktıktan sonra ellerin sık sık sabun ve su ile veya alkol bazlı el dezenfektanları ile yıkanmasını içeren standart enfeksiyon kontrolü kullanılması yer alır.35 Seyreltilmiş bir klorlu ağartma solüsyonu ile etkili bir şekilde yapılabilen ev yüzeylerinin dezenfekte edilmesiyle bulaşma şansı da azaltılır.36
Uzmanlar, el yıkamanın sıradan ve domuz gribi enfeksiyonları da dahil olmak üzere viral enfeksiyonları önlemeye yardımcı olabileceği konusunda hemfikirdir. Ayrıca, kişinin elleriyle gözlerine, burnuna veya ağzına dokunmaktan kaçınması da gribin önlenmesine yardımcı olur.37 Grip öksürük veya hapşırmayla yayılabilir ancak artan kanıtlar küçük gösteriyor virüslü damlacıklar masa üstlerinde, telefonlarda ve diğer yüzeylerde kalabilir ve parmaklar aracılığıyla gözlere, buruna veya ağza bulaşabilir. Alkol bazlı jel veya köpük el dezenfektanları virüsleri ve bakterileri yok etmek için iyi çalışır. Ani ateş, öksürük veya kas ağrıları gibi grip benzeri semptomları olan herkes işten veya toplu taşımadan uzak durmalı ve tavsiye için bir doktora başvurmalıdır.38
Sosyal mesafe başka bir taktiktir, enfekte olabilecek diğer insanlardan uzak durmaktır ve büyük toplanmalardan kaçınmayı, işyerinde biraz yayılmayı veya belki toplumda enfeksiyon yayılıyorsa evde kalmayı ve sessizce yatmayı kapsar. Halk sağlığı ve diğer sorumlu makamlar, salgının ciddiyetine bağlı olarak sosyal mesafeli önlemler talep edebilecek veya gerektirebilecek eylem planlarına sahiptir.
Domuz gribi solunum (hava) yoluyla bulaşmaktadır; aşısı bulunmuştur ve Dünya Sağlık Federasyonun onayladığı bir aşıdır. Ancak aşının yan etkileri konusunda hâla şüpheler bulunmaktadır.
Dünya Sağlık Örgütü, dünyada Aralık 2009'a kadar 65 milyon aşının yapıldığını ve mevsimsel grip aşısında beklenenlerden farklı yan etkiye rastlanmadığını bizzat açıklamıştır.
Domuz gribi aşısında adjuvan olarak yer alan skualen daha önce hepatit, papilloma, bazı grip aşıları ve kuş gribi gibi farklı birçok aşıda denenmiştir ve hem AB'de hem de ABD'de onay almıştır. Koldaki enjeksiyon yerinde ağrı dışında, adjuvanlı ve adjuvansız aşılar karşılaştırıldığında hiçbir ciddi yan etki görülmemiştir. Bir iddia da, bu molekülün normalde bağırsaktan alındığı ve koldan verilmesi durumunda antikor oluşumuna yol açacağı şeklindedir. Bunun da aksi ispatlanmış ve enjeksiyon yoluyla verilen adjuvanlara karşı antikor oluşmadığı gösterilmiştir.
Onaylanmış aşılar gebelerde yapılabilir. Buna, canlı zayıflatılmış aşılar, ayrıca adjuvanlı ve adjuvansız ölü aşılar dahildir. Yeterli antikor oluşumunun sağlanabilmesi açısından, bebeklerde 6. aydan itibaren aşı uygulanabilir. İlk 6 ayda bebeğin annesinin veya bakıcısının aşı olması gerekmektedir. Öte yandan, yenidoğanlara dahi oseltamivir verilebilmektedir.
Aşıya bağlı olarak, yumurta alerjisi olanların dışında beklenen bir alerjik reaksiyon yoktur.
Tedbir olarak, solunum maskeleri dışında, özellikle kalabalık ortamlarda bulunduktan sonra, eller sıklıkla sabun ve su ya da alkol içerikli kimyasallar ile yıkanmalıdır. İnsanlar ellerini yıkayamadıkları durumlarda, ağızlarına, burunlarına ve gözlerine elleriyle dokunmaktan kaçınmalıdır. Eğer öksürme gerekiyorsa ağız bir bez ya da kâğıt ile kapatılmalı ve kullanılan kâğıt ya da bez hemen çöpe atılmalıdır.
CDC, dört durumda önleyici tedavi önerir. Bunlar, profilaksi verilecek kişinin risk grubunda olması, gerçek temas öyküsü olması, ilacın hastalık başlangıcından itibaren ilk 48 saatte verilmesi ve son olarak, profilaksinin 10 gün boyunca alınmasıdır. Bu dört koşul sağlanıyorsa önleyici tedavi verilmeli yoksa verilmemelidir. Profilaksi, aile içi veya yakın temas bulaşları içindir. Uzun süreli profilaksi önerilmez.
ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (CDC) hastalıktan korunma veya tedavisi için Tamiflu (oseltamivir) ya da Relenza (zanamivir) önermektedir. İzole edilen virüs üzerinde ABD ve Meksika'da yapılan deneylerde amantadine ve rimantadine'e karşı dayanıklı olduğu belirlendi.39 Amerikalı uzmanlar 2009 Haziran ayının sonlarında aşının bulunmasına çok yaklaştıklarını açıklamışlaardı.40
Yapılan önemli hatalardan biri doktorların grip olduğunu düşündükleri herkese ilaç vermeleridir. DSÖ yüksek riskli gruplara erken tedavi önermektedir. Yani tedaviye ilk 48 saat içinde ve ideal olarak da ilk 24 saatte başlanması gerekmektedir. Örneğin bir gebe, iki yaş altı çocuk veya astımlı bir hasta geldiğinde test yapılmadan hemen ilaç başlanmalıdır. Gebelerde, sistemik etkisi nedeniyle oseltamivir daha uygundur. Ama hafif hastalığı olan ve risk taşımayan bir kişide domuz gribi düşünülse bile ilaç verilmesi gerekmemektedir. Yani ilaca, hastanın durumuna ve riskine göre başlanmalıdır.
Bir kişi domuz gribine yakalanırsa, antiviral ilaçlar hastalığı daha hafifletebilir ve hastanın daha hızlı iyileşmesini sağlayabilir. Ayrıca ciddi grip komplikasyonlarını önleyebilir. Tedavi için antiviral ilaçlar, hastalandıktan hemen sonra (belirtilerden sonraki iki gün içinde) başlanırsa en iyi sonucu verir. Antivirallerin yanı sıra evde veya hastanede destekleyici bakım, ateşi kontrol etmeye, ağrıyı gidermeye ve sıvı dengesini korumaya ve ayrıca ikincil enfeksiyonları veya diğer tıbbi sorunları tanımlamaya ve tedavi etmeye odaklanır. ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri, domuz gribi virüsleri ile enfeksiyonun tedavisi ve/veya önlenmesi için oseltamivir (Tamiflu) veya zanamivir (Relenza) kullanılmasını önerir; ancak virüs bulaşmış kişilerin çoğu, tıbbi müdahaleye veya antiviral ilaçlara ihtiyaç duymadan tamamen iyileşir.41 2009 salgınında izole edilen virüsün amantadin ve rimantadin'e dirençli olduğu bulunmuştur.42
Hafif olan vakaların kaç kişi olduğu bilinmemektedir. Hasta olduğu için doktora başvuranların ortalama %4'ü hastaneye yatmakta, bunun dörtte biri yoğun bakıma girmekte, yoğun bakıma girenlerin de üçte biri ölmektedir. Buna göre, doktora, “ben çok hastayım” diye başvuranlarda mortalite 3/1000'dir. Daha hafif vakalar da dahil edilirse, bu oran 1/10,000 düzeyine inmektedir.
Dönemin ABD Başkanı Barack Obama, H1N1 virüsünün yol açtığı domuz gribi hastalığıyla mücadeleye acil kullanım ve aşı çalışmaları için 1.825 milyar dolar tahsis etmiştir.43 ABD ve Dünya Sağlık Örgütü domuz gribiyle mücadelede alınacak önlemler ve tedaviler için sistemli bir şekilde çalışmaktadır.
Orijinal kaynak: domuz gribi. Creative Commons Atıf-BenzerPaylaşım Lisansı ile paylaşılmıştır.
Uzm. Dr.Cengiz Uzun Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları, Konuyla iligli Alman Hastanesinin bir makalesi ↩
1918 Flu Resulted In Current Lineage Of H1N1 Swine Influenza Viruses ScienceDaily.com. Erişim: 2 Temmuz 2009 ↩
Centers for Disease Control and Prevention. Jeffery K. Taubenberger and David M. Morens. 1918 Influenza: the Mother of All Pandemics , January, 2006. Erişim: 9 Mayıs 2009. ↩
Domuz Gribi Salgını dağılım haritası flutracker.rhizalabs.com. Erişim: 24 Kasım 2009 ↩
Domuz Gribi Paniği Şiddete Dönüştü TRT Haber. Erişim: 23 Mayıs 2009 ↩
Ne Demek sitesindeki bilgiler kullanıcılar vasıtasıyla veya otomatik oluşturulmuştur. Buradaki bilgilerin doğru olduğu garanti edilmez. Düzeltilmesi gereken bilgi olduğunu düşünüyorsanız bizimle iletişime geçiniz. Her türlü görüş, destek ve önerileriniz için iletisim@nedemek.page